 |
|||
|
Kreditkartenzahlung / Payment with credit card / règlement par carte bancaire |
|||
|
|
|||
| Ihr Name und Ihre Anschrift your address / votre adress |
|||
| Name / name / nom |
______________________________ |
||
| Straße / street / rue |
______________________________ |
||
|
Postleitzahl / postal code / code postal |
______________________________ |
||
| Ort / town / village |
______________________________ |
||
|
Land / country / pays |
______________________________ |
||
| Telefon / phone / téléphone |
______________________________ |
||
| Fax / fax |
______________________________ |
||
|
|
|||
|
Hiermit ermächtige ich ANGELE Schmiedetechnik, die von mir zu entrichtenden Zahlungen zu Lasten meines Kontos mit nachstehenden Daten durch Kreditkartenzahlung einzuziehen. Hereby I authorize ANGELE Schmiedetechnik to collect payment from my account with following data by credit card payment. Par la présente j'autorise ANGELE Schmiedetechnik de débiter mon compte en utilisant les coordonées suivantes de ma carte de crédit. |
|||
|
|
|||
| Eigentümer
der Kreditkarte: card holder / nom inscrit sur la carte |
________________ _________________ | ||
| Name der Kreditinstitutes: card / carte bancaire |
O Visa O Mastercard O American Express | ||
| Nummer
der Kreditkarte: card number / numéro de la carte |
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ | ||
| gültig
bis (Monat/Jahr): valid until (mm/yy) / validité (mm/aa) |
_ _ / 20_ _ | ||
|
Kartenprüfnummer |
_ _ _ ( VISA) |
_ _ _ (Master) |
_ _ _ _ (AMEX) |
|
|
|||
|
|
|||
|
|
|
||
|
Datum / date
|
Unterschrift / signature
|
||
|
Fax -> ANGELE Schmiedetechnik: Fax-N°: +49 (0)7352-922641 ANGELE Schmiedetechnik | Bahnhofstrasse 23 | D-88416 Ochsenhausen | www.angele.de |
|||
